深圳：工人作业过程中头部伸入电梯井遭对重块撞击挤压死亡后转移尸体破坏监控，8人被刑拘（附事故调查报告）

　　宝安福海桥头社区桥南新区276-4号装修工程“10·10”一般其他伤害事故调查报告

　　2023年10月10日，福海街道桥头社区桥南新区276-4号装修工程工地内发生一起事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《深圳市宝安区人民政府办公室关于印发宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知》(深宝府办[2020]6号)的要求，由区应急管理局牵头，宝安公安分局、区住房和建设局、市场监督管理局宝安局、区总工会等部门参与,组成事故调查组，展开事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查询问和司法鉴定，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议及事故整改和防范措施。

　　调查组认定，宝安福海桥头社区桥南新区276-4号装修工程“10·10”一般其他伤害事故是一起因违章指挥、施工现场安全管理不到位及工人冒险作业造成的生产安全责任事故。

　　一、事故基本情况

　　(一)事故发生单位、相关单位及事故工程概况

　　1.事故发生单位概况专业分包单位:广东圆佑建筑工程有限公司(以下简称圆佑公司)，法定代表人:李国，统一社会信用代码:91440200MA5440WF8U，主体类型:有限责任公司，成立日期:2019年11月26日,住所:广东省东莞市虎门镇连升路48号1009室，经营范围:房屋建筑工程、建筑装饰装修工程等，资质类别及等级:建筑工程施工总承包三级、建筑装饰装修工程专业承包二级、市政公用工程施工总承包三级等。

　　2.事故相关单位概况

　　(1)施工单位:中建一局集团华南建设有限公司(以下简称中建一局华南建设公司)，法定代表人:孟凡光，统一社会信用代码:91440300MA5FFU2L87，企业类型:有限责任公司(法人独资)，成立日期:2019年01月17日，住所:深圳市光明区凤凰街道东坑社区科能路中集低轨卫星物联网产业园A座2201-1，经营范围:建筑工程，资质类别及等级:建筑工程施工总承包一级、市政公用工程施工总承包一级。

　　(2)监理单位:深圳市东部工程咨询有限公司(以下简称东部工程咨询公司)，法定代表人:吕凌风，统一社会信用代码:91440300192196641M，主体类型:有限责任公司，成立日期:1990年10月6日，住所:深圳市福田区福保街道新港社区新洲南路2008号新都市商业广场二层D206/D209/D210。经营范围:工业建筑及其建筑设备安装工程施工监理;承担工业与民用项目的建设监理业务等，资质类别及等级:房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级。

　　(3)建设单位:深圳市安居微棠开发建设有限公司(以下简称安居微棠公司)，法定代表人:汤达峰，统一社会信用代码:91440300MA5HQTGK89，主体类型:有限责任公司(法人独资)，成立日期:2023年3月20日，住所:深圳市龙华区大浪街道陶元社区元芬新村98号1层，经营范围:住房租赁;非居住房地产租赁、建筑劳务分包等。

　　3.事故工程概况

　　涉事工程项目名称为深圳微棠第一批城中村改造项目施工总承包一标段拆除及粗装修工程。

　　2023年6月，安居微棠公司与东部工程咨询公司签订《深圳市安居微棠住房租赁投资控股有限公司2023年度第一批城中村装修改造项目监理服务合同》，东部工程咨询公司任命蔡某堂为项目总监理工程师。

　　2023年7月27日，安居微棠公司与中国建筑一局(集团)有限公司(以下简称中建一局)签订《安居微棠2023年度第一批城中村装修改造项目(深圳市宝安区新安、西乡、福海、航城街道)施工总承包合同》，将新安、西乡、福海、航城街道的城中村装修改造项目发包给中建一局。中建一局内部指派其子公司中建一局华南建设公司具体负责深圳市安居微棠公司2023年度第一批城中村装修改造项目的施工管理，并对项目履约进行管理。2023年8月7日中建一局华南建设公司成立了中国建筑一局(集团)有限公司深圳微棠第一批城中村改造项目施工总承包一标段项目部(以下简称项目部)，任命欧阳某为项目经理，全面负责项目的各项经营管理工作，张某斌为项目执行经理，负责协助项目经理领导施工现场全面生产管理工作。

　　2023年9月，中建一局华南建设公司与圆佑公司签订《深圳微棠第一批城中村改造项目施工总承包一标段拆除及粗装修工程专业分包合同》，将新安、西乡、福海、航城街道的城中村拆除及粗装修工程专业分包给圆佑公司，工程内容包括原有结构、装修、机电拆除弃置工程;二次结构及粗装修工程。

　　2023年10月9日,圆佑公司工人开始到涉事楼栋进场施工，按照施工图纸要求，该栋楼房需拆除一至三楼横梁底50cm 的墙体作为加固房梁工作面(见图1)。

图1房梁加固工作面

　　(二)事故有关单位安全管理情况

　　1.相关人员情况

　　(1)中建一局华南建设公司

　　①欧阳某，项目经理，全面负责项目的各项经营管理工作。

　　②张某斌，项目执行经理，负责协助项目经理领导施工现场全面生产管理工作。

　　③姚某钦,安全总监,负责监督工程项目的全过程生产安全。

　　④王某亮，生产经理，组织项目施工生产，对项目的安全生产负主要领导责任。

　　⑤谢某，工程部经理，负责工程现场运行管理。

　　⑥陈某文，机电部经理，负责领导工程机电安装生产管理工作。

　　⑦易某霖，施工员，负责安排工人作业。

　　(2)圆佑公司

　　①李某，法定代表人，负责公司全面管理工作。

　　②吕某，项目负责人，负责项目的各项经营管理工作。

　　③马某，生产经理，组织项目施工生产。

　　④黄某君，施工员，负责安排工人作业。

　　⑤曾某来，墙体拆除工人。

　　⑥叶某清(事故死者)，墙体拆除工人。

　　(3)广东顺信建筑工程有限公司(房梁加固单位)董某，房梁加固技术负责人。

　　2.中建一局华南建设公司安全管理情况

　　(1)安全管理状况①项目部编制了《项目安全生产责任制》《安全生产检查制度》《安居微棠一标段隐患排查治理制度》《安全措施费使用管理制度》《消防保卫安全管理制度》《安全培训教育制度》《项目安全管理制度汇编》等安全管理制度。

　　②项目部制定了《施工总承包工程桥头片区拆除专项施工方案》其中4.1.3.(5)室内墙体拆除中规定:“如遇管井、风井、水井、设备井、电梯井等贯穿井道时，进行拆除作业需将上下楼层该部位其余施工作业全部停止以防物体打击伤害，井道内侧所有涉及的设备全部停运。”

　　③项目部对工人进行了新工人入场三级安全教育培训及拆除工程安全技术交底。

　　(2)安全管理存在的问题

　　①中建一局华南建设公司未做好安全生产统一协调管理工作，在安排圆佑公司新增涉电梯井墙体凿墙作业时，未及时发现工人在电梯未停运的情况下将全封闭电梯井道墙体凿通的安全问题，并及时督促整改。

　　②中建一局华南建设公司在事故发生后组织破坏事故现场、违规[1]《广东省民政厅遗休接运管理工作暂行规定》(粤民福[2005]49号)第三条加强对接运遗休车辆的管理。遗体一律由殡仪馆的殡葬专用车(包括由省殡葬管理部门批准的和县、市、区殡仪馆统一管理的乡镇政府运尸车辆)负责接运，其它任何单位和个人不得承接遗体运输业务。转移尸体，瞒报事故。

　　3.圆佑公司安全管理情况

　　(1)安全管理状况

　　①圆佑公司对工人进行了新工人入场三级安全教育培训及拆除工程安全技术交底。

　　②圆佑公司为工人提供了作业工具冲击钻及劳动防护用品安全帽。

　　③施工员黄某君安排工人进行凿墙作业时，口头告知工人要注意安全。

　　(2)安全管理存在的问题

　　①圆佑公司未教育和督促工人严格执行项目部的安全生产规章制度和安全操作规程;未向工人告知凿通电梯井道墙体存在的危险因素和防范措施;未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人在电梯未停运的情况下凿通全封闭电梯井道墙体、冒险将头从洞口伸入电梯井道内的生产安全事故隐患。

　　②圆佑公司施工员黄某君在电梯未停运的情况下,违章指挥工人对全封闭电梯井道墙体进行开洞作业;仅口头告知工人要注意安全，不要把凿下的墙砖弄到电梯井内，但未告知工人作业场所存在的危险因素和防范措施。

　　③圆佑公司主要负责人李某未认真履行安全生产工作职责，未认真督促、检查本项目的安全生产工作，及时消除工人在电梯未停运的情况下凿通全封闭电梯井道墙体、冒险将头从洞口伸入电梯井道内的生产安全事故隐患。

　　④叶某清安全意识淡薄，在作业过程中因作业工具冲击钻钻头掉落至电梯井底，冒险将头部从洞口伸入电梯井道内查看，不慎被向下运行的对重架(电梯向上运行)撞击并拖曳至对重架与墙面之间并产生挤压，随后坠落至底坑后死亡。

　　⑤圆佑公司在事故发生后参与违规转移尸体及瞒报事故。

　　4.东部工程咨询公司安全管理情况

　　东部工程咨询公司成立了项目监理部,任命蔡某堂为项目总监理工程师。监理机构人员19人(其中安全监理3人)于2023年7月陆续进场。监理部通过旁站、巡视、安全周检、消防专检、动火作业管理、安全整改通知单和安全会议纪要等形式落实监理工作，对项目的日常监理工作提供有《安全隐患整改通知》《巡视记录》《会议纪要》等材料。

　　(三)事故发生经过

　　2023年10月10日11时许，易某霖、黄某君及董某一同到涉事楼房三楼查看梁底工作面拆除情况。因加固房梁需要加固至房梁末端，而电梯井墙体与房梁连接处未见房梁末端，董某要求凿一个工作面,判断梁末端是否在墙体内(如果梁末端不在墙内，就不需要凿了;如果梁末端在墙内且有剪力墙，那就把工作面凿开至剪力墙为止，凿出一个不小于30*30cm的工作面)。

　　黄某君现场答应董某要求,随后安排叶某清与曾某来进行作业。为作业方便，黄某君直接让二人对电梯井道墙体凿开一个50*50cm 的洞口，并口头告知工人注意安全后离开现场。

　　10日下午，叶某清与曾某来轮流使用冲击钻站在自制铁凳上进行凿墙作业，并将墙体凿开形成洞口(见图3)，期间曾某来在凿墙过程中冲击钻钻头不慎掉落至电梯井中,两人用剩余的一个钻头继续工作。16时许，曾某来到不远处上厕所，将冲击钻交由叶某清继续进行凿墙作业。约十分钟后，当曾某来回到作业处未看到叶某清，只看到叶某清的安全帽和使用的冲击钻平放在铁凳上，但冲击钻上未见钻头(见图4)。曾某来呼喊叶某清且下楼寻找未果，遂拨打电话向其他工人求助，约五分钟后，班组长带领工人到现场一同寻找叶某清，同时告知了圆佑施工员黄某君和在一楼巡查的谢某等人，众人在楼栋内寻找叶某清。后张某斌、王某亮、姚某钦、吕某、马某等人陆续到达现场。

图3作业形成洞口(宽度约为65厘米，高度约为54厘米)

　　图4叶某清作业位置，安全帽及冲击钻摆放在凳子上，未见冲击钻钻头

　　期间，黄某君使用手电筒从三楼洞口处向电梯井内查看，看到有人疑似躺在电梯井底。于是众人叫来电梯维保人员打开一楼电梯门，发现叶某清卡在电梯配重块与对重防护网之间的缝隙中，头部朝下，人已经没有意识。

　　(四)事故现场情况

　　事故发生在福海桥街道桥头社区桥南新区276-4号装修工程工地三楼电梯井南侧凿墙作业处;测得涉事墙体洞口的宽度约为65厘米，高度约为54厘米，墙体厚度约为24厘米;从三楼凿墙作业形成的洞口到电梯井底测得高度10.81米(见图5);电梯井内对重块脱离轨道变形,电梯井靠洞口一侧墙壁有油漆涂抹的痕迹，电梯井底南侧墙面的对重护网严重变形(见图6);电梯井底有两个冲击钻钻头且与涉事冲击钻相匹配(见图7);对重架中间底部30厘米左右到上部均发现有物体与对重块发生拖曳、摩擦的残留物，残留物方向向下(见图9)。

图5洞口到电梯井底测得高度10.81米

　　图6电梯井内对重块脱离轨道，电梯井靠洞口一侧墙壁有油漆涂抹痕迹;电梯井底南侧墙面的对重护网严重变形

图7 电梯井底有两个冲击钻钻头且与涉事冲击钻相匹配

　　图8对重架中间底部300mm左右到上部均发现有物体与对重块发生拖曳、摩擦的残留物，残留物方向向下

　　(五)人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡。死者叶某清，男，56岁，湖南汉寿县人。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T 6721)，事故造成的直接经济损失约人民币210万元。

　　二、事故应急处置及评估情况

　　(一)事故现场应急处置情况事故发生后，谢某组织吕某等人下到电梯井中，用扳手拆除了对重防护网,将叶某清用棉被包裹抬出电梯井。抬出电梯井后，发现叶某清身体僵硬，已无生命体征。谢某向项目执行经理张某斌报告有工人坠落电梯井死亡。张某斌交代谢某控制现场人员不要报警并处理监控，后谢某指挥陈某文转移监控硬盘。

　　张某斌到达现场后与谢某、吕某、王某亮、姚某钦等人商量私自处理该起事故。张某斌安排姚某钦等人将叶某清送往龙岗区深圳颐爱医院，同时安排谢某带人将现场血迹掩盖。后吕某等4人将叶某清抬上面包车，由马某开车，姚某钦、王某亮陪同前往深圳颐爱医院。在将死者送往深圳颐爱医院途中，姚某钦联系医院外联部何某亮，由何某亮安排将死者尸体放入了医院往生堂(太平间)。同时，谢某带人购买油漆及84消毒液等清理用具，将现场血迹用油漆覆盖一遍,并用84消毒液清理了电梯井内部。

　　(二)政府及相关部门应急处置情况

　　2023年10月11日4时41分许，死者弟弟叶某清在龙岗区拨打110报警，称其哥哥非正常死亡，且施工方阻止其报警及未见到尸体。龙岗公安部门核实情况后，将该宗非正常死亡警情移至宝安公安分局，宝安公安分局接警后安排刑警大队指导福海派出所进行调查。福海街道办、区应急管理局接报亡人事故后，立即组织人员赶赴现场，对事故开展调查处理。

　　(三)事故善后情况

　　2023年10月12日，中建一局华南建设公司、圆佑公司与叶某清家属达成了赔偿协议，善后处置过程中死者家属情绪稳定，未造成不良社会影响。

　　(四)事故应急处置评估

　　该起事故事发单位负责人未按《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定，在1小时之内上报至安全生产监督管理部门或者负有安全生产监督管理职责的有关部门，存在违规转移尸体、破坏事故现场、瞒报事故等行为。

　　政府及相关部门在该起事故应急处置中，信息报送及时、应急响应迅速，响应程序正确，未出现政府相关部门(单位)和工作人员失职、渎职情况。

　　三、事故原因分析

　　通过对事故现场进行勘查、对人员进行询问、委托特种设备行业专家组出具技术报告，认定事故直接原因是:黄某君违章指挥工人在全封闭的电梯井道墙体上开凿了一个洞口,该洞口紧临电梯对重块运行轨道，当电梯处于正常运行状态且工人将身体探入电梯井道内时容易造成人员伤害;叶某清安全意识淡薄，在作业过程中，冒险将头部从洞口伸入电梯井道内查看，不慎被向下运行的对重块(电梯轿厢向上运行)撞击并拖曳至对重块与墙面之间产生挤压死亡。

　　(一)直接原因分析

　　1.黄某君安全意识淡薄，未按照施工方案规定将井道内侧所有涉及的设备全部停运,违章指挥工人在全封闭电梯井道墙体上开凿了一个58*65cm 的洞口,该洞口与电梯井道相连通且紧临电梯对重块运行轨道，作业过程中电梯处于正常运行状态;

　　2.叶某清安全意识淡薄，在作业过程中不慎将作业工具掉落至电梯井底，冒险将头部从洞口伸入电梯井道内查看，不慎被向下运行的对重架(电梯向上运行)撞击并拖曳至对重架与墙面之间，并产生挤压，随后坠落至底坑后死亡。

　　(二)事故相关检验检测鉴定情况

　　1.广东省深圳市宝安区公安司法鉴定中心出具《鉴定文书》宝公(司)鉴(DNA)字[2023]10073、10074、10082号，采样现场黄梯上血迹、现场电梯门下方血迹、金属网上血迹、电梯井三楼内侧墙壁表面疑似血迹进行检验分析,其STR分型与死者叶某清血样的STR分型相同，似然率为6.26x1031。

　　2.特种设备行业专家组出具技术分析报告:

　　结合现场血迹、残留物位置及现场勘查情况，根据《电梯监督检验和定期检验规则》(TSG T7001-2023)中A1.2.2.2条[2]《电梯监督检验和定期检验规则》(TSGT7001-2023)中A1.2.2.2条规定:井道封闭措施需符合规定(1)全封闭井道，除必要的开口外完全封闭。及《电梯制造与安装安全规范第1部分乘客电梯和载货电梯》(GB/T7588.2-2020)中第5.2.5.2.2.1条[3]《电梯制造与安装安全规范第1部分乘客电梯和载货电梯》(GB/T 7588.2-2020)中第5.2.5.2.2.1条的规定:井道应由无孔的墙、底板和顶板完全封闭，只允许有下列开口:a)层门开口;b)通往井道的通道门和安全门以及检修门的开口;c)火灾情况下，气体和烟雾的排气孔;d)通风孔;e)为实现电梯功能，在井道与机房或井道与滑轮间之间必要的开口。的规定，全封闭井道，除必要的开口外完全封闭。本起事故发生的直接原因分析如下:

　　涉事工人在全封闭电梯井道墙体进行凿墙作业时因冲击钻的钻头掉落，违规将头从洞口伸入电梯井道内查看，不慎被向下运行的对重架(电梯向上运行)撞击并拖曳至对重架与墙面之间，并产生挤压，随后坠落至底坑后死亡。

　　3.广东南天司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》(粤南[2023]病鉴定第51号)鉴定意见:叶某清符合坠入电梯井以摔跌、挤压、刮擦等方式造成颅脑损伤、胸腹腔脏器损伤及脊髓损伤等严重的多发性损伤，导致急性中枢神经功能、呼吸循环功能衰竭死亡。

　　(三)间接原因分析

　　1.黄某君在未先行将电梯停运[4]《施工总承包工程桥头片区拆除专项施工方案》其中4.1.3.(5)室内墙体拆除中规定:“如遇管井、风井、水井、设备井、电梯井等贯穿井道时，进行拆除作业需将上下楼层该部位其余施工作业全部停止以防物体打击伤害，井道内侧所有涉及的设备全部停运。”的情况下安排工人进行开洞作业，仅口头告知工人要注意安全，未告知工人作业场所存在的危险因素和防范措施。

　　2.圆佑公司未教育和督促工人严格执行项目部的安全生产规章制度和安全操作规程;未向工人告知凿通电梯井道墙体存在的危险因素和防范措施;未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人在电梯未停运的情况下凿通全封闭电梯井道墙体、冒险将头从洞口伸入电梯井道内的生产安全事故隐患。

　　3.圆佑公司主要负责人李某未认真履行安全生产工作职责，未认真督促、检查本项目的安全生产工作，及时消除工人在电梯未停运的情况下凿通全封闭电梯井道墙体、冒险将头从洞口伸入电梯井道内的生产安全事故隐患。

　　4.中建一局华南建设公司未做好安全生产统一协调、管理工作，在安排圆佑公司新增涉电梯井墙体凿墙作业时，未及时发现工人在电梯未停运的情况下将全封闭电梯井道墙体凿通的安全问题，并及时督促整改。

　　四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　根据事故调查情况,调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见:

　　(一)因在事故中死亡免予追究责任人员

　　叶某清安全意识淡薄，在作业过程中，冒险将头部从洞口伸入电梯井道内查看，不慎被向下运行的对重架(电梯向上运行)撞击并拖曳至对重架与墙面之间，并产生挤压，直接导致事故的发生，对本起事故负直接责任，鉴于其已死亡，建议免予追究其责任。

　　(二)建议移送司法机关处理人员

　　黄某君在电梯未停运的情况下,违章指挥工人对全封闭电梯井道墙体进行开洞作业;仅口头告知工人要注意安全，未告知工人作业场所存在的危险因素和防范措施。黄某君的行为涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定的重大责任事故罪，应对本起事故负有直接管理责任，建议由深圳市公安局宝安分局依法对其进行处理。

　　(三)已被司法机关采取强制措施人员1.张某斌组织破坏事故现场、违规转移尸体，其行为涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第三百零七条第二款规定的帮助毁灭、伪造证据罪。[5]《中华人民共和国刑法》第三百零七条第二款【帮助毁灭、伪造证据罪]帮助当事人毁灭、伪造证据，情节严重的，处三年以下有期徒刑或者拘役。深圳市公安局宝安分局于2023年10月11日对其采取刑事拘留强制措施。

　　2.谢某破坏事故现场，其行为涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第三百零七条第二款规定的帮助毁灭、伪造证据罪。深圳市公安局宝安分局于2023年10月11日对其采取刑事拘留强制措施。

　　3.陈某文破坏现场监控，其行为涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第三百零七条第二款规定的帮助毁灭、伪造证据罪。深圳市公安局宝安分局于2023年10月11日对其采取刑事拘留强制措施。

　　4.马某、姚某钦、王某亮、吕某参与违规转移尸体，其行为涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第三百零七条第二款规定的帮助毁灭、伪造证据罪。深圳市公安局宝安分局于2023年10月11日对其四人采取刑事拘留强制措施。

　　5.何某亮违反医院规定[6]《临终关怀服务流程》(深圳颐爱医院):凡是“自行”送入我院，在到院前死亡的，市场部对接人员和医生应引导家属打 110报警,并向家属要“报警回执”和派出所民警查验后出具《涉尸事件调查表》(明确是“正常死亡”),我院方开死亡证明。经出示公安派出所正常死亡证明，方可收入院。，未经医院批准私自在太平房存放无本医院出具死亡证明者尸体，其行为涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第三百零七条第二款规定的帮助毁灭、伪造证据罪。深圳市公安局宝安分局于2023年10月11日对其采取刑事拘留强制措施。

　　(四)对事故有关责任人员的行政处罚建议

　　圆佑公司主要负责人李某未认真履行安全生产工作职责,未认真督促、检查本项目的安全生产工作，及时消除工人在电梯未停运的情况下凿通全封闭电梯井道墙体、冒险将头从洞口伸入电梯井道内的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项[7]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐忠;的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　(五)对事故有关责任单位的行政处罚建议

　　1.圆佑公司未教育和督促工人严格执行项目部的安全生产规章制度和安全操作规程;未向工人告知凿通电梯井道墙体存在的危险因素和防范措施;未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人在电梯未停运的情况下凿通全封闭电梯井道墙体、冒险将头从洞口伸入电梯井道内的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款[8]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。、第四十一条第二款[9]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。的规定，对事故负有责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　同时，圆佑公司在事故发生后参与瞒报事故，其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款[10]《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。的规定，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　2.中建一局华南建设公司(项目经理欧阳某)未做好安全生产统一协调管理工作，在安排圆佑公司新增涉电梯井墙体凿墙作业时,未及时发现工人在电梯未停运的情况下将全封闭电梯井道墙体凿通的安全问题，并及时督促整改。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，依法应承担统一协调不到位责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　同时，中建一局华南建设公司在事故发生后组织破坏事故现场、违规转移尸体，瞒报事故，其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款、第十六条第一款的规定，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　(六)其他处理建议

　　深圳颐爱医院未严格落实太平间管理制度，对太平间日常管理不善,其工作人员私自在太平房存放无本医院出具死亡证明者尸体，建议将案件线索移送至龙岗区有关部门进一步调查处理。

　　五、政府安全监管部门监督管理情况

　　政府部门属地安全监管单位为宝安区福海街道办事处(以下简称福海街道办)

　　福海街道安委办出台《福海街道党政领导干部安全生产职责规定》《福海街道党政部门及有关单位安全管理工作职责规定》以及《福海街道党政领导干部安全生产职责清单和2022年度安全生产重点工作清单》等责任体系文件，进一步健全街道安全生产责任体系。2023年以来，共下发了6份告知函、移交31项小散工程和零星作业给相关单位,要求做好小散工程及零星作业的安全监管工作。委托深圳市城市公共安全技术研究院专家对辖区内小散工程和零星作业开展安全检查，下发了8份移交函，移交了8家共295项安全隐患给相关单位。

　　福海街道城市建设办对辖区内限额以上的小散工程由第三方巡查单位开展小散工程专业巡查，巡查员负责开展日常安全巡查。一是今年以来累计巡查项目1741项，出动巡查人员3482人次，发现隐患3455处，整改隐患3455处，整改率100%。下达整改通知书158份，申请控停违法违规作业项目39项次，约谈拒不整改或屡次整改不到位项目49次。二是对限额以下的小散工程，与第三方巡查单位不定期走访和随机对各社区备案的若干项目进行抽查。今年以来累计抽查限额以下小散工程240项次，发现安全隐患2270处。城市建设办工作人员分别于9月23日、10月3日到项目工地开展安全巡查，巡查结果发现现场均未开工。

　　六、事故主要教训

　　本次事故中，总包单位未做好对分包单位的安全生产统一协调管理工作。分包单位未教育和督促作业人员严格、执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,未如实告知工人作业场所存在的危险因素和防范措施;未采取技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，导致工人在作业过程中冒险进入危险区域，引发该起事故。后施工单位负责人未及时、如实报告生产安全事故，故意破坏事故现场、转移尸体，瞒报事故，依法追究其法律责任。

　　七、事故整改和防范措施

　　(一)圆佑公司应深刻吸取本起事故的教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求:

　　1.加强对从业人员安全教育和培训，提高员工安全防范意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全操作规程及掌握本岗位安全操作技能。

　　2.加强对从业人员的管理，教育和督促从业人员严格遵守法律法规和执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

　　3.建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患。

　　4.项目负责人应认真履行安全管理职责，落实安全生产法律法规及公司管理制度，加强督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

　　(二)中建一局华南建设公司应汲取本起事故的深刻教训，切实落实本单位安全生产主体责任,进一步加强安全生产管理工作，防止类似事故再次发生，做到如下要求:

　　1.加强对分包单位安全生产统一协调管理工作，建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患。

　　2.加强对从业人员的管理，教育和督促从业人员严格遵守法律法规和执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

　　3.项目负责人应认真履行安全管理职责，落实安全生产法律法规及公司管理制度，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，加强督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，及时、如实报告生产安全事故。

　　(三)福海街道办应以此为戒，进一步加大施工现场以及与所监管项目存在关联的作业活动的安全检查力度、质量和频次，重点加强对高坠事故的隐患排查，对巡查发现的安全隐患问题及时跟进整改,提升整治的效率。

　　(四)深圳颐爱医院应严格依法依规加强对太平房管理，加大对太平房管理员的监督力度、规范遗体处理的流程，及时消除太平房管理漏洞，杜绝此类违规行为的再次发生。