四川省乐山市一电梯维保工维修电梯时，不幸在轿顶被挤压遇难

　　2024 年 4 月 28 日 17 时许，四川苏奥电梯有限公司在乐山市市中区柏杨东路 342 号国家税务总局乐山市税务局（以下简称：乐山市税务局），一别墅电梯发生人员挤压事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 160 万元。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》等相关法律法规规定，经市中区人民政府同意，成立了由区应急管理局、区纪委监委、区市场监管局、区公安分局、区总工会、通江街道办事处和专家（区市场监管局邀请）共同组成四川苏奥电梯有限公司“4·28”电梯挤压事故调查组，并邀请区检察院参加。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、查阅资料、对相关人员的调查取证等，查明了事故经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下。

　　一、事故发生经过及应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　4 月 28 日下午 15：35，四川苏奥电梯有限公司职工尹某培来到乐山市税务局办公楼 11 楼进行电梯维修。下午 17：00 时，物管发现尹某培背包还在楼顶会议室，拨打其电话但未接听，联系维保公司管理人员，管理人员到现场打开电梯门通过门缝发现尹某培被困在电梯轿厢顶部电梯井 13 楼处，随后拨打救援电话与报警电话，消防救援力量到场后立即组织开展救援，当晚 22：00 左右，经破拆将尹某培从 13 楼电梯井中救出。

　　（二）应急处置、医疗救治和善后处理情况

　　经乐山市中医医院确认，尹某培已死亡，并开具了急救病情记录，认定尹某培现场死亡，区公安分局也开具了尹鑫培的死亡证明。

　　事故发生后，市市场监管局、市特检所、区市场监管局、区应急局、区公安分局、区消防大队、通江街道办事处等单位迅速到场开展事故处置工作。2024 年 5 月 1 日，双方协商达成事故赔偿协议。

　　二、基本情况

　　（一）事故发生单位基本情况

　　四川苏奥电梯有限公司（以下简称苏奥公司），营业执照统一社会信用代码：915111003269631497，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：李建生，单位住所：四川省乐山市市中区鹤翔路 428 号 4 幢 10 楼 7 号，成立日期：2015 年 01 月 12 日，经营范围：电梯销售、维修、安装、改造；钢结构工程施工；销售：钢材、建筑材料、五金产品；机械设备销售、安装、维修。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。※特种设备生产许可证编号：TS3351439-2024，许可项目：电梯安装（含修理）。

　　（二）事故相关情况

　　事故现场位于乐山市市中区柏杨东路 342 号国家税务总局乐山市税务局 11-13 楼电梯井。

　　现场勘验情况：事故中心现场为乐山市税务局办公大楼13 楼会议室，该楼为 13 层砖混结构，坐北朝南。会议室位于该楼顶层，东南墙角设大门，进入会议室，其南墙中部设落地玻璃窗，靠窗处呈东西向摆放办公桌椅，靠西墙呈南北向摆放办公桌椅，会议室中部摆放椭圆会议桌。在会议室南墙东端设电梯，电梯门开启状，轿厢呈半层状态，在轿厢顶部可见死者头部紧贴腿部呈弯曲状。

　　经乐山市公安局市中区分局刑侦大队现场勘验、乐山市公安局市中区分局彭山路派出所询问调查，乐山市市中区公安局分局物证鉴定室结合现场及案情调查综合分析，死者尹某培符合体位性窒息死亡，彭山路派出所接（报）处警登记表作“其他处理”。

　　（四）人员伤亡及直接经济损失情况

　　1.死亡人员情况

　　尹某培，男，汉族，户籍地：四川省乐山市。

　　2.直接经济损失情况

　　根据事故《赔补偿协议》等，事故调查组认定本次事故共造成直接经济损失约 160 万元。

　　三、事故发生原因及事故性质

　　（一）直接原因

　　尹某培在电梯轿顶进行维修作业时，安全意识淡薄违规作业，未将轿顶检修运行控制装置拨到“检修状态”，使电梯处于非检修状态向上行方向自动返平层运行，此时尹某培未及时动作轿顶紧急停止开关，或及时将轿顶检修运行控制装置拨到“检修状态”，或蜷缩于顶层紧急避险空间内，以致尹某培身躯部位被挤压于轿顶检修运行控制装置与井道顶部金属横梁之间，是导致事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1.苏奥公司对员工岗前培训教育不到位，对员工安全作业管理不到位，未组织员工开展本单位的生产安全事故应急救援演练，未督促员工做好相应安全防护措施，是导致事故发生的间接原因之一。

　　2.苏奥公司法定代表人李建生履行安全生产第一责任人职责不到位，未制定本单位的生产安全事故应急救援预案，对本单位安全生产规章制度制定不完善，对现场作业监管不力，未能及时发现并制止工人违规作业行为，是导致事故发生的间接原因之一。

　　（三）事故性质

　　经事故调查组认定，四川苏奥电梯有限公司“4·28”电梯挤压事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、部门属地履职情况

　　（一）行业主管部门

　　四川苏奥电梯有限公司行业主管部门为区市场监管局，由区市场监管局具体负责监管。精神传达责任压实方面：市中区市场监管局于 2024 年 4 月 23 日，组织召开了全区电梯维保公司工作会，对开展隐患排查做了安排部署。4 月 29 日组织辖区内 37 家电梯维保单位召开集中约谈会，要求企业严格落实各项管理制度。隐患排查治理方面：截止目前，区市场监管局发现并消除电梯一般安全隐患 18 起。2024 年立案查办电梯违法案件 1 起。处理雁和蓝山湾、滟澜洲春森里等小区电梯心连心投诉 17 起。根据《乐山市电梯维保单位质量信用管理细则》，对违反相关规定的电梯维保单位进行扣分，出具《乐山市电梯维保单位扣分通知》。

　　（二）属地街道

　　乐山市税务局位于市中区通江街道辖区。通江街道办事处按照“三管三必须”要求，严格落实一名分管领导负责特种设备安全管理工作要求，2024 年 2 月 4 日，街道办事处召开了特种设备安全排查工作部署会，传达学习《乐山市市中区专项排查整治工作方案》的通知和《乐山市市中区市场监督管理局特种设备领域专项排查整治工作方案》等相关文件精神和要求，要求特种设备安全方面要以学校、医院、大型商超、企事业单位、商住楼等人员密集场所使用的电梯等设备为重点，排查督导电梯维保单位不按《电梯维护保养规则》和安全技术规范要求进行维护保养的行为；2024 年春节前后、五一期间，街道办事处组织各社区对辖区特种设备（电梯、游乐设施等）开展了巡查检查工作。今年以来，街道组织 11个社区与辖区内各企业主体签订《安全生产责任书》，明确告知企业主体负责人的安全生产责任。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　（一）对事故相关责任企业及责任人员的处理建议

　　1.苏奥公司落实安全生产主体责任不力。对员工岗前培训教育不到位，未按照要求对员工开展足够时长的三级教育培训。对员工安全作业管理不到位，未消除人员管理缺失的安全隐患，公司对外出维修作业人员去向、工作内容不清楚，苏奥公司的急修电话记录表未记录 2024 年 4 月 28 日尹某培外出维修电梯的情况，并且该记录上显示 2024 年 4 月 30 日、2024 年 5 月 1 日，尹某培仍参与了其他片区的电梯维修工作。

　　对本单位安全规章制度执行不到位，苏奥公司未按照公司制定的《公司规章制度》、《员工管理手册》等规章制度的补充规定《关于维保工作安全问题的通知》要求，落实员工工作汇报制度和必须两人进行配合开展电梯维保作业。未督促员工严格执行本单位的安全生产制度和安全操作规程，导致尹某培出现违规作业的情况。未制定本单位生产安全事故应—急救援预案，未定期组织开展安全生产事故应急救援演练。对本次事故负有管理责任。其行为违反了《生产经营单位安全培训规定》第十三条，《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 第一款、第四十一条 第二款、第四十四条、第八十一条的规定。建议由区应急局依据相关法律、法规规定给予行政处罚。

　　2.尹某培安全意识淡薄。违规冒险作业，未按安全操作规程开展维修作业。未正确佩戴和使用个人劳动防护用品，造成事故发生，对本次事故负直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定。因其已在事故中死亡，建议免予追究。

　　3.苏奥公司法定代表人李建生履行安全生产第一责任人职责不到位。未组织制定本单位生产安全事故应急救援预案，未定期组织开展安全生产事故应急救援演练。督促落实安全生产操作规章制度不力，对安全生产监管不力。隐患排查不及时，未能及时发现并阻止工人违规作业行为。对该起事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 第二项、第五项、第六项的规定。建议由区应急局依据相关法律、法规规定给予行政处罚。

　　（二）党纪政务处理建议

　　事故调查中，事故调查组未发现相关党员干部或监察对象违法违纪线索，无相关线索移交纪委监委。

　　六、防范措施及建议

　　（一）苏奥公司要认真落实企业安全生产主体责任，制定本单位生产安全事故应急救援预案，并定期组织开展安全生产事故应急救援演练，严格落实公司规章制度，加强安全生产制度落实，加强外出作业人员管理，督促作业人员正确佩戴和使用劳动防护用品。切实将安全生产工作落到实处。

　　（二）进一步强化现场作业人员安全意识，加强对维修人员的安全教育和技能培训，切实提高维修作业人员安全意识和操作技能，确保维修作业人员具备必要的安全作业知识。要督促作业人员克服麻痹思想，严格遵守安全作业相关规章制度，落实维修期间现场安全防护措施，规范维修作业行为，做好作业现场管理工作。

　　（三）区市场监管局要严格按照《四川省电梯安全筑底三年行动方案》要求，全面排查电梯安装使用情况，确保电梯安全运行。

　　“4·28”电梯挤压事故调查组

　　2024 年 6 月 20 日

四川苏奥电梯有限公司“4·28”一般电梯挤压事故调查报告