未委托取得相应许可的单位安装电梯、未对安装过程进行安全指导和监控，一公司被处罚对一起电梯伤亡事故负有责任（附事故报告）

3月15日，宣城市市场监督管理局网站披露（宣市监处罚〔2023〕358号）西尼机电集团有限公司未委托取得相应许可的单位对出厂的电梯进行安装、未对其安装过程进行安全指导和监控，在“3.24”事故中负有责任案。

下附：事故报告

宣城现代服务业产业园安徽恒迪实业有限公司“3.24”电梯安装一般事故调查报告

2023年3月24日14时许，宣城现代服务业产业园区安徽恒迪实业有限公司在建厂房内，1名电梯安装工人在电梯井内安装电梯轿箱底板时意外受伤、经抢救无效死亡。事故发生后，宣城现代产业园区管委会负责同志第一时间赶赴事故现场，指导事故救援和善后工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》(省人民政府令第232号)、《特种设备事故报告和调查处理规定》(国家市场监督管理总局令第50号)等相关法律法规，宣城市人民政府成立了由市市场监督管理局牵头，市应急管理局、市公安局、宣城现代服务业产业园区管委会、市总工会派员并邀请市纪委监委参加的事故调查组，同时邀请市特种设备安全专家参与事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问证人、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任单位和责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下:

一、事故相关单位及施工现场有关情况

(一)事故相关单位情况

1.电梯销售安装单位:杭州通奥机电科技有限公司(以下简称通奥公司)，统一社会信用代码为9133****MA2B055U1N，法定代表人:陈立刚，注册地址:浙江省杭州市萧山区新街街道新盛村杭州萧山许圣福实业有限公司(杭房权证萧字第00005699号)三楼，成立日期:2018年1月2日，注册资本:贰佰零捌万元整，经营范围:电梯、物联网研发，砝码租赁，电梯的安装、销售、设计、维修与保养(限上门)，电梯配件的销售，电梯配套工程的施工(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。该公司取得浙江省市场监督管理局颁发的《特种设备生产许可证》，证书编号为TS3333778-2022,有效期至2022年8月29日。

2.电梯制造单位:西尼机电(杭州)有限公司(以下简称西尼公司)，统一社会信用代码为:9133****MA2808YH5L，法定代表人:刘涛，注册地址:浙江省杭州市萧山区南阳街道经济技术开发区阳城大道西侧，成立日期:2016年11月28日，注册资本:肆亿陆仟万元整，经营范围:特种设备设计;特种设备安装改造修理;第二类医疗器械生产;特种设备制造;建设工程施工;住宅室内装饰装修;建设工程设计(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)一般项目:技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;特种设备销售;第一类医疗器械销售;第二类医疗器械销售;第一类医疗器械生产;通讯设备销售;电子产品销售;通信设备制造;软件开发;软件销售;电机及其控制系统研发;照相机及器材制造;照相机及器材销售;工业自动控制系统装置销售;计算机软硬件及外围设备制造;计算器设备销售;建筑装饰材料销售;建筑装饰、水暖管道零件及其他建筑用金属制品制造;环境保护专用设备制造;环境保护专用设备销售;建筑防水卷材产品制造;建筑防水卷材产品销售;金属材料销售;园林绿化工程施工;住宅水电安装维护服务;货物进出口;技术进出口(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。该公司取得国家市场监督管理总局颁发的《特种设备生产许可证》，证书编号为TS2310301-2026,有效期至2026年8月26日。

3.电梯使用单位:安徽恒迪实业有限公司(以下简称恒迪公司)统一社会信用代码为9134****MA2WHJ1A2H，法定代表人:范小明，注册地址:安徽省宣城市宣州区双桥街道诚信街56号，成立日期:2020年12月14日，注册资本:伍仟万圆整，经营范围:服装、皮革制品、草制品、木制品、竹制品、箱包、塑料制品、纸制品、纺织品、劳保用品、口罩(非医用口罩)、皮革制品、羽毛制品、羽绒制品、无胶棉生产和销售(含网上销售);日用品销售;包装服务;工业设计服务;货物或技术进出口(国家禁止或涉及行政审批的货物和技术进出口除外);房地产开发。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)

4.电梯安装工程项目承包人所在工作单位:宣城华展电梯有限公司(以下简称华展公司),统一社会信用代码为:1341****830018563，法定代表人:沈俊，注册地址:安徽省宣城市宣州区敬亭路富春公寓6幢6室,成立日期:2011年9月7日，注册资本:叁佰捌拾万元整，经营范围:电梯安装改造维修;电梯、电梯零配件、机电设备销售;电梯保养。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)

(二)涉事设备概况

该设备为无机房货梯，制造单位:西尼机电(杭州)有限公司，制造日期:2023年3月8日，型号:F2403，产品编号:XNJD-HZ23-0332-0556，额定载重量:3000kg，额定速度:0.5m/s，层站门数:2层2站2门。

(三)相关合同签订情况

2022年6月20日，通奥公司与恒迪公司签订《电梯设备买卖、安装合同》，通奥公司向恒迪公司共销售3台同型号的电梯(包括3台电梯的安装)。2022年7月10日，西尼公司与通奥公司签定《电梯设备买卖合同》，西尼公司向通奥公司共销售3台同型号的电梯。西尼公司未能提供有效的《安装委托合同》，《电梯设备买卖合同》中未写明安装单位名称。2023年3月10日，通奥公司法定代表人陈立刚与华展公司工程维保部负责人陈超电话联系，委托其负责恒迪公司电梯安装工程。两人未签订正式合同，仅在电话中达成口头协议，约定设备安装费用，未约定安全责任义务。

(四)作业现场环境情况

2023年3月13日,陈超在未向华展公司报告的情况下，私自安排汪关华和汪关明兄弟二人进厂施工。电梯安装施工前，通奥公司及项目承包人陈超未对现场施工人员汪关华、汪关明进行安全教育与培训，未对施工设备进行维护保养和安全性能检查，未办理特种设备安装告知等相关手续。事故发生时，电梯2楼层门口均未设置安全护栏，孔洞处未设置安全防护网，施工现场无安全管理人员，现场两名施工人员在未佩戴安全帽、未系安全绳的情况下开展作业。

二、事故发生经过、应急救援和善后处理情况

(一)事故发生经过

2023年3月24日12时许，由通奥公司通过华展公司工程维保部负责人陈超私自安排的汪关华和汪关明兄弟二人在安徽恒迪实业有限公司(景贤街与南漪湖大道交叉口东北角)在建厂房内安装一台电梯(货梯)。事发时，汪关明单独在底坑进行轿厢拼装作业，在轿厢底板拼装完成后，发现底板中线出现10cm左右的偏差，遂独自拆除固定螺栓和四角斜拉固定杆，利用撬棒移动底板，在此过程中汪关明把头伸进底板反绳轮和轿底底梁约50cm的间隙中作业，作业过程中，轿厢底板因固定螺栓和斜拉杆的拆除而失去平衡，导致轿厢底板向井道内侧倾斜夹击其头部。当时汪关华正在车间厂房一楼搬运电梯对重块，听到声音后，立即跑到电梯井道中，想对汪关明进行施救，但一人无法实施救援。遂报警、叫救护车、联系其父亲及华展公司陈超。后经园区消防站救出伤员，送医院抢救无效死亡。

(二)事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1、人员伤亡情况

死亡1人，死者汪关明，男，39岁，身份证号码:3****************1,住址:宣城市宣州区新田镇。

2、设备损坏程度事故未造成设备损坏。

3、直接经济损失

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)计算(事故罚款不计),此次事故造成直接经济损失约175.5万元。

(三)应急救援和善后处理情况1、应急救援情况在汪关明受伤后，其兄汪关华于当日13时40分先后拨打了120、119、110救援和报警电话，急救、消防和公安于14时许先后到达现场，立即开展救援，汪关明随即被送至市仁杰医院进行抢救，经抢救无效宣布死亡。宣城现代产业园区管委会、市应急管理局、市市场监管局等部门负责同志随后赶到事故现场，查封设备，指导事故善后处理和开展事故调查工作。

2、事故信息发布情况

事故发生后，市委市政府及相关部门密切关注网络舆情动向，及时掌握舆情动态。整个处置过程中，社会反映平稳。

3、善后处理情况

事故发生后，市政府及有关部门及时开展了救援救治工作，及时准确上报了事故信息，社会反映平稳，履行了应急处置相关责任。宣城现代服务产业园管委会、通奥公司妥善处理了事故善后。事故的民事赔偿已经达成并履行。

三、事故原因及性质认定

(一)事故的直接原因

汪关明在安装电梯施工时，独自在底坑作业，无安全监护、无安全措施保障，未按规定穿戴安全防护装备，操作不当，是造成事故发生的直接原因。

(二)事故的间接原因1、西尼公司未明确委托取得特种设备生产许可证的单位对电梯进行安装，未对其安装过程进行安全指导和监控，未按照安全技术规范的要求进行校验和调试。

2、通奥公司特种设备生产许可证已过有效期，不具备电梯安装资质。在和恒迪公司的《买卖、安装合同》中未明确各自相应的安全生产管理职责，未履行电梯安装告知手续，对施工现场未开展有效安全管理，安全生产责任制、安全管理制度落实不到位，对施工人员没有进行现场安全教育培训，未开展电梯安装风险源辨识。

3、恒迪公司未履行安全生产主体责任，现场安全管理薄弱，公司安全管理人员未开展有效监管和技术指导，对安装施工人员违章操作未加制止。

4、华展公司内部管理混乱，违规在非本公司员工的事故当事人汪关明及汪关华的特种设备作业人员证书的聘用记录上加盖华展公司公章并填写聘用时间;公司工程维保部负责人陈超以个人名义违规私自承接电梯安装业务，未对施工现场开展有效安全管理。

(三)事故性质

经调查认定，本起事故是一起违规安装电梯导致的一般安全生产责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

(一)汪关明作为电梯安装作业人员，安全意识淡薄，在作业过程中，未严格落实岗位安全责任，未遵守安全生产规章制度和操作规程，未正确佩戴和使用劳动防护用品，违反了《安全生产法》的相关规定，对事故发生负有直接责任。鉴于汪关明在事故中死亡，建议不予追究。

(二)西尼公司作为电梯制造单位，未明确委托取得相应许可的单位对出厂的电梯进行安装，未对其安装过程进行安全指导和监控，并按照安全技术规范的要求进行校验和调试。违反了《特种设备安全法》的相关规定，建议市市场监督管理局依法对其进行处罚。

(三)通奥公司作为电梯安装施工单位，特种设备生产许可证过期，不具备安装资格，违法发包给无资质个人，违反了《特种设备安全法》的相关规定，对事故负有主要责任，建议市市场监督管理局依法对其进行处罚。

(四)恒迪公司作为电梯使用单位，安全管理不到位，未与 电梯安装单位签订专门的安全生产管理协议，在工程合同中未明确各自相应的安全生产管理职责，对施工现场未开展有效安全管理。违反了《安全生产法》、《特种设备安全法》的相关规定，建议市市场监督管理局依法对其进行处罚。

(五)华展公司作为作为电梯安装工程项目承包人所在单位，公司管理存在漏洞，建议市市场监管局对其负责人进行约谈，责令其加强管理。

(六)陈超作为华展公司工程维保部负责人，私自承接特种设备安装工程，在未签署任何书面协议的情况下安排人员进行电梯安装，缺乏法律意识和安全意识，施工前未向市场监管部门告知，未对施工现场作业开展有效监护，对违反操作规程的作业行为未及时进行制止纠正，以致造成事故。建议由市市场监管局依据相关规定对其进行处罚。

(七)汪关华作为施工人员，安全意识淡薄，在作业过程中，未严格落实岗位安全责任，未遵守安全生产规章制度和操作规程，未正确佩戴和使用劳动防护用品，在现场未做好有效安全防护措施的情况下开展作业。建议由市市场监管局依据相关规定对其进行处罚。

五、事故防范和整改措施

安徽恒迪实业有限公司“3.24”电梯安装安全事故的教训极为深刻，相关单位要认真吸取事故教训，举一反三，加强安全生产各环节的监管和安全生产教育培训，坚决防范和遏制此类事故发生。

(一)西尼公司作为电梯制造单位应对电梯安全性能负责。要认真落实安全生产主体责任，出厂的电梯安装应委托依法取得相应许可的单位进行，应当对其安装、改造、修理进行安全指导和监控，并按照安全技术规范的要求进行校验和调试。要进一步健全完善施工现场隐患排查治理制度，加强对施工现场的检查巡查，明确和细化隐患排查的事项、内容和频次;统一协调、管理委托单位的安全生产工作，对委托单位在施工过程中违章、冒险作业的行为要坚决制止。

(二)通奥公司要认真落实安全生产主体责任，严格按照法律、法规要求开展电梯销售、安装业务;在施工过程中要制定科学合理、人机匹配的施工方案，安全有序施工;完善风险辨识和防范措施;施工前要向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的风险因素、防范措施以及事故应急措施;主要负责人和相关责任人员要认真履行职责，督促、检查本部门、本岗位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;安全生产管理人员要按照规定检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，制止和纠正违章指挥、违反作业指导书和安全操作规程的行为。

(三)恒迪公司要落实电梯安全主体责任，建立健全安全管理制度，要进一步明确电梯安装施工过程中的安全管理职责，加强对电梯施工作业的监督。

(四)华展公司要加强企业内部管理，完善各项制度。要加强培训教育工作，提高员工法律意识和安全意识。

(五)各相关管理部门要按照“管行业必须管安全、管生产经营必须管安全、管业务必须管安全”的要求，认真落实《安徽省电梯安全监督管理办法》，尽责履职。宣城现代服务业产业园管委会应当落实属地监管责任，高度重视电梯安全等安全生产监管工作，特别是在电梯安装修理改造期间，要加强企业、施工单位等相关单位协调，共同做好电梯安全管理工作，确保安全生产;市市场监管局经开区分局要提升电梯监管能力，增强电梯监管手段，持续加强电梯安装施工过程隐患排查，及时跟进监督隐患整改情况，落实闭环管理机制。

安徽恒迪实业有限公司“3.24”

电梯安装安全事故调查组

2023年6月14日