大鹏新区葵涌办事处XXXX民宿“4 ·30” 电梯挤压一般事故调查报告

没打检修，一电梯维修工被挤压身亡！（含事故调查报告全文） 大鹏新区葵涌办事处XXXX民宿“4 ·30” 电梯挤压一般事故调查报告

2023 年 4 月 30 日 18 时 57 分许，深圳市大鹏新区葵涌 街道土洋社区XXXX号的深圳市大鹏新区XXXX民宿一曳引驱动电梯（设备型号为 TYJ400/1.0-WJ）发生一起电梯挤压事故，造成一人死亡（梁X军，男，汉族，33 岁，公民身份号码 44122319********13，广东广宁县人)。事故造成直接经济损失目前无法确定，主要为死者丧葬费、死亡赔偿金、 电梯维修费等。

       该设备为 5 层 5 站 5 门的乘客电梯，制造单位为深圳市 港日电梯有限公司（现更名为福克斯电梯有限公司），型号 为TYJ400/1.0-WJ，额定速度为 1.0m/s，额定载重量为 400kg， 产品编号为 GR20170829。买卖合同中注明，该设备名称为无 机房别墅电梯。该电梯于 2017 年 9 月安装时，其性质为非 公共场所安装且仅供单一家庭使用。2018 年 11 月，该别墅 登记为民宿对外经营，电梯改作公共使用，但未依法办理特种设备使用登记。 目前，涉事电梯已被查封。
直接原因：梁X军在电梯维修过程中，未做好相应的安全防护措 施，未遵守安全操作规程的要求，在进入电梯轿顶作业时， 未佩戴安全帽，未将电梯始终设定为 “检修状态”。根据现 场轿顶检修开关及急停开关的位置状态，判断电梯轿厢上行 动作的原因为电梯处于非检修状态下的自动返平层运行导 致。在电梯轿厢持续上行至 5 楼时，将梁X军上身躯干部位 挤夹于电梯轿厢顶部操纵箱与井道顶部横梁之间，致其窒息死亡。

间接原因：1.作业人员安全意识薄弱。梁X军未经其所在公司同意 或授权，单独一人开展涉事电梯的维护保养业务，到达初次作业场所未进行全面的作业环境了解和风险预判，直接进行作业。
2.承揽维保业务方不具备电梯维保资质，未落实安全防 护措施。黄X珍、 白X冒用深圳威宾相关资质材料，在 “58 同城”平台上承揽事故电梯维保业务，且在XXXX民宿经 营者不知情的情况下，通过直接介绍人将该业务指派梁X军 独自进行作业。涉事维保单位未履行安全管理义务，未采取 有效措施监督维保人员落实劳动保护措施，包括未在维护保 养期间采取围蔽、警示等安全防护措施，现场作业人员少于 二人，造成梁X军未将检修开关保持在 “检修”位置作业时 无其他现场作业人员发现并制止，发生事故后无其他现场作业人员采取应急救援措施。
3.电梯使用单位安全管理不到位。涉事电梯于 2017 年 9 月安装，安装时该电梯作为家用电梯使用；2018 年 11 月之 后，潘X文在深圳市大鹏新区葵涌街道土洋社区XXXXXX号办理营业执照，并于 2019 年 5 月开始对外经 营，涉事电梯不再符合 “非公共场所安装且仅供单一家庭使 用”的情形。别墅变更用途后，电梯未经监督检验继续使用， 导致轿顶安全空间不足的隐患长期未能消除。 电梯使用单位 未及时依法办理特种设备使用登记，未委托具有资质的单位对涉事电梯进行经常性维护保养。在日常管理过程中，电梯 使用单位未按要求建立事故电梯安全技术档案，未组织电梯 应急救援演练，致使涉事电梯长期处于不规范使用状态。未 对维保人员梁X军的身份进行核实，致使不是威宾公司的员工进入现场进行维修。
4.电梯顶部安全空间不足，存在事故隐患。经现场勘测， 事故电梯在顶层平层位置时，轿顶操纵箱与井道顶部横梁垂 直高度仅为 0.18m，远小于安装时的国家强制标准《电梯制 造与安装安全规范》（GB7588-2003）第 5.7.1 条对顶层间 距 的 要 求 ；同 时 不 满 足 顶 层 避 险 空 间 的 要 求 （ 即 0.5mx0.6mx0.8m）。福克斯电梯有限公司（原深圳市港日电 梯有限公司）安装成果不符合国家有关电梯安装强制标准， 涉案电梯存在较大危险因素，未设置明显的安全警示标志， 导致在事故发生时维保人员梁X军没有足够的避险空间和反应时间。
5.电梯维护保养资质材料管理不当。深圳威宾特种设备 生产许可证疏于管理，让非本公司员工黄X珍私自留存，并 用于承揽此次事故电梯维护保养业务，致使电梯使用单位认为黄X珍、梁X军是深圳威宾员工。
6.介绍人违反行业规定，违规介绍维保业务。陆X华作 为电梯维保行业从业人员，在明知相关法律法规规定电梯的 维护保养应当由电梯制造单位或者取得许可的安装、改造、 修理单位进行以及实施维护保养时现场作业人员不得少于 二人的情况下，将本次涉事电梯维修业务介绍给梁X军个人。
7.事故相关人员所在单位教育培训不到位。 西德公司作 为白X、陆X华所在公司，对员工教育培训不到位，致使白 X、陆X华在介绍本次事故电梯维保业务时未严格遵守相关法律法规进行。劲安公司未严格落实对死者梁绍军安全教育培训和管理，导致梁绍军安全意识不足，未能认识到接私活 的危险性，未能充分掌握电梯维保的专业知识，在电梯维保过程中违反操作规程作业。
经调查，该起事故是一起电梯维保人员在维保过程中因 劳动保护措施缺失造成的一般特种设备相关安全生产责任事故。 事故责任认定及处理意见

（ 一）责任人员

1.梁X军，涉事电梯维保作业人员未遵守劲安公司（即事发时其所在公司）《作业指导书》 中所规定电梯维保人员岗位职责第 11 条 “ 电梯维保人员不 准私自对外维修保养不属于本公司业务范围内的电梯”的要 求，未经劲安公司同意或授权，私下开展涉事电梯的维护保 养业务；在进行电梯维护保养作业时未做好相应的劳动防护 措施，未使用劳动防护用品；未按要求将操纵箱检修开关保 持在 “检修”位置，违反了《中华人民共和国安全生产法》 第五十七条规定，导致自身被挤压于电梯轿厢顶部操纵箱与 井道顶部横梁之间，经抢救无效后死亡,对本次事故发生负直接责任， 因其现已亡故，建议免予处罚。
2.陆X宗华，涉事电梯维修业务介绍人,陆X华作为有着多年电梯行业经验，取得了特种设备作 业资格证的从业人员，应当具备电梯维保的专业能力和安全生产知识，应当认识到自己私下介绍电梯维保业务的危险性。在明知电梯的维护保养应当由取得许可的安装、 改造、 修理单位进行以及实施维护保养时现场作业人员不得少于 二人的情况下，将本次事故电梯维保业务介绍给梁X军个 人，建议由特种设备作业人员监督管理部门对其进行批评教育。
责任单位

1.黄X珍、 白X，承揽电梯维保业务的维护保养单位

依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第六十八条以 及《国家安全生产监督管理总局关于生产安全事故认定若干 意见问题的函》（政法函[2007]39 号）第二条，黄X珍、白X作为自然人亦属于生产经营单位。

（1）黄X珍、 白X冒用深圳威宾公司电梯维护保养资 质与XXXX民宿口头达成电梯维保协议，且在该公司法定 代表人不知情、维保工作人员拒绝维保涉事电梯情况下， 自 行组织涉事电梯的维保作业，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第四十五条第一款。

（2）未落实现场安全防护措施，违反《中华人民共和 国特种设备安全法》第四十五条第二款；实施维护保养现场 作业人员小于二人、未在维护保养期间采取围蔽、警示等安全防护措施，违反了《广东省电梯使用安全条例》第十五条。

（3）作为本次维保作业的维保单位，未对作业人员进 行安全生产教育培训、未如实告知作业人员作业场所和工作 岗位存在的危险因素、未采取防范措施以及事故应急措施、未提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品等，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、四十四条、四十五条规定的安全生产管理职责。

综上，黄X珍、 白X应对本次事故发生承担重要责任， 建议由负责特种设备安全监督管理的部门根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条对其进行处罚。 2.深圳市大鹏新区XXXX民宿，涉事电梯的使用单位

（1）将家用电梯用作公共电梯用途后未向负责特种设 备安全监督管理的部门办理使用登记，未建立特种设备安全 技术档案，违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第三十三条、三十五条。

（2）未定期组织应急救援演练，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第六十九条第三款。

（3）未对梁X军的身份信息确认和作业情况检查，未 及时纠正违章作业行为，违反了《特种设备使用管理规则》（TSG 08-2017）第 2.2 条第（6）项的规定。

综上，XXXX民宿对此事故的发生负有重要责任，建 议由负责特种设备安全监督管理的部门根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条对其进行处罚。

3.福克斯电梯有限公司（2022 年 10 月前名称为深圳市港日电梯有限公司），涉事电梯的生产销售安装单位涉事电梯轿顶操纵箱与井道顶部横梁垂直高度仅为 0.18m，不满足顶层避险空间的要求（即 0.5mx0.6mx0.8m）， 不符合安装时实施的国家强制性标准《电梯制造与安装安全规范》（GB7588-2003）第 5.7.1 条，违反其与潘X文的合同约定，对事故的发生负有责任。且涉事电梯存在较大危险 因素，未设置明显的安全警示标志，建议由负责特种设备安 全监督管理的部门根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国行政处罚法》的有关规定对其进行处理。

4.深圳威宾电梯有限公司，被冒用资质公司
深圳威宾公司疏于管理特种设备生产许可证及营业执 照等证照信息，令黄X珍有机会冒用资质介绍此次事故电梯 维修业务。建议由负责特种设备安全监督管理的部门对其进行约谈教育，督促其加强管理。

5.深圳市西德电梯有限公司， 白X、陆X华所在公司
对白X、陆X华安全教育培训和管理不到位，致使白深X、 陆X华在介绍本次事故电梯维保业务时未严格遵守相关法 律法规进行。建议由负责特种设备安全监督管理的部门对其进行约谈教育，督促其加强对员工的安全教育培训和管理。

6.深圳市劲安电梯有限公司，死者梁X军所在公司
对死者梁X军安全教育培训和管理不到位，导致梁X军 安全意识不足，未能认识到接私活的危险性。建议由负责特种设备安全监督管理部门对其进行约谈教育，督促其加强对员工的安全培训和管理。 相关部门履职情况

（ 一）特种设备监督管理部门履职情况

深圳市市场监督管理局大鹏监管局依照《中华人民共和国特种设备安全法》、《深圳经济特区特种设备安全条例》、《特种设备安全监督管理办法》等法律法规要求，制定年度 特种设备安全监督检查计划，开展特种设备安全监督检查工 作，按照上级部署开展专项整治行动，组织开展了安全教育 和法律法规宣贯会。深圳市大鹏新区XXXX民宿因未进行 特种设备使用登记，不在监督检查计划范围。 同时深圳市市 场监督管理局大鹏监管局没有收到过涉及该民宿的投诉举 报、专项任务等检查事由，未能发现该民宿存在未办理使用登记的电梯。

（ 二）行业主管部门部门履职情况

大鹏新区文化广电旅游体育局是民宿的行业主管部门， 制定民宿登记和监管工作方案，指导各办事处开展民宿登记 工作，督导民宿落实常态化安全生产工作，组织相关部门开展联合执法检查行动，开展民宿安全隐患排查。

（三）属地监管履职情况

葵涌办事处于 2019 年 11 月 8 日办理深圳市大鹏新区XXXX民宿备案登记，多次召开会议组织开展民宿安全工 作；办事处、社区工作站开展安全排查、 日常巡查，重点针 对民宿用电、用火、用气安全，检查灭火器是否过期、应急 灯是否规范安装，逃生指示牌、烟感设备、防毒面具和手电 筒等消防设备是否配备完善，楼梯楼道是否堆放杂物、易燃 物，逃生通道是否畅通，检查入住人员信息是否录入公安系统等情况。

事故防范和整改措施建议

此次事故充分暴露出部分民宿使用的电梯存在未经监 督检验、未办理特种设备使用登记，组织者冒用他人资质开 展电梯维保，部分特种设备作业人员劳动保护措施不当或者 缺失，作业人员安全意识薄弱等问题。为深刻汲取事故教训， 切实践行生命至上、安全发展理念，有效防范和遏制类似事故，提出以下建议措施：

（ 一）严格落实企业安全生产主体责任

各生产经营单位要深刻汲取此次事故教训，严格落实企 业安全管理责任，加强风险管控和隐患排查。尤其是民宿电 梯使用单位，要建立健全特种设备管理制度和电梯安全使用 规程，落实安全岗位责任制，要委托有相应资质的电梯维保 单位进行维保，制定特种设备应急预案，加强电梯安全知识 培训教育，落实日常检查，定期开展隐患排查，保证电梯安全运行。

（ 二）加强电梯维保单位人员管理

电梯维保单位建立健全安全生产教育和培训机制，加强 对电梯作业人员的安全教育和技能培训，切实提高作业人员 安全意识和操作技能，确保电梯作业人员具备必要的安全作 业知识，需持证的人员要做到持证上岗；要加强对员工的思 想教育，严禁员工接 “接私活”。要督促电梯作业人员克服 麻痹思想，严格遵守安全作业相关规章制度规定，落实维保 期间现场安全防护措施，规范电梯维保作业行为，严禁维保业务转包、分包。

（三）全面落实特种设备安全监管责任

特种设备监督管理部门要加强对电梯等特种设备生产 单位和使用单位的监管，开展民宿特种设备隐患排查整治， 摸清底数，严惩无证使用、不按安全技术规范维保等违法行 为，督促特种设备使用单位严格按照《中华人民共和国特种 设备安全法》等相关规定，建立健全特种设备安全技术档案，开展特种设备安全使用宣传教育工作。

（四）强化属地监管职责

各办事处要认真履行属地监管职责，发挥社区网格组 织优势，加强对辖区内生产经营单位巡查、检查力度，完善 民宿、出租屋等场所的安全巡查机制，将特种设备纳入安全生产检查范围，协助做好特种设备安全监督管理工作。